何为压力性尿失禁？

　　压力性尿失禁（SUI）为患者在腹压升高（咳嗽、喷嚏或跑步）时，尿液从尿道口不自主流出。


　　全球女性人群中23％～45％存在不同程度的尿失禁，其中约7％有明显的临床尿失禁症状，压力性尿失禁在所有尿失禁中高达50％，其次为混合性尿失禁和急迫性尿失禁。


　　在中国，成年女性SUI的患病率高达18.9％，其中50～59岁年龄段SUI的患病率最高，为28.0％。


　　SUI有何影响？


　　SUI严重影响到患者生活质量，不但容易引起泌尿生殖道感染，还易导致抑郁、焦虑及社交恐惧等一系列社会心理问题，也被称为“社交癌症”。


　　SUI的病理生理机制（控尿机制）？


　　1）主动控尿机制：尿道括约肌及膀胱颈肌肉的主动收缩提供膀胱出口闭合的力量，且与传递到近端尿道的力共同形成尿道关闭压。支配相关肌肉的神经或肌肉本身受损使盆底肌和括约肌质和量发生变化，导致尿道关闭功能不全，发生漏尿；


　　2）维持控尿的解剖基础：膀胱控制良好的决定性因素是尿道膀胱颈和膀胱周围的韧带筋膜等支持组织，患有SUI的女性支持组织松弛、易受牵拉，致膀胱颈下降，增加的腹压不能传递至膀胱颈部和近端尿道，膀胱尿道结合部支撑不良，失去对腹压的抵抗，发生漏尿；


　　3）尿道粘膜与粘膜下血管丛的粘膜封闭作用：正常情况下尿道粘膜血供丰富，对雌激素敏感，增厚加强了粘膜层，提高尿道静压。如尿道失去柔软性或粘膜下血管供应不良，影响尿道严密闭合。


　　SUI病因有哪些？


　　1）妊娠：妊娠期间分泌大量松弛素，使盆底组织松弛，同时增大的子宫将膀胱上推，膀胱尿道位置上移，膀胱颈呈漏斗状且膀胱容量减小。


　　2）分娩：特别是产钳或胎头吸引下的阴道分娩，盆底组织可能因过度牵拉而致盆底力量减弱。


　　3）长期腹压增加：慢性咳嗽、盆腔积液、长期便秘、久坐久站、重体力劳动等会造成腹腔内压力增加而致漏尿。


　　4）肥胖：是尿失禁的独立危险因素，肥胖人群尿失禁的患病率是非肥胖人群的3倍。减重可显著改善尿失禁，尤其是对压力性尿失禁。


　　5）年龄：随着年龄增长，尿道周围及盆底组织萎缩，神经支配功能降低，盆底支持系统功能降低。此外，随年龄增长，雌激素分泌下降，加速了尿道粘膜的萎缩。


　　6）盆腔手术史：使盆底支配相关肌肉的神经受损或肌肉受损，主动控尿功能下降。妇科手术尤其是子宫切除术可使SUI的患病风险增加一倍。


　　7）种族及遗传因素。


　　SUI如何诊断？


　　1）病史：包括全身状况、SUI症状、漏尿次数及严重程度、泌尿系统的其他症状、其他病史(既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病和使用药物情况、盆腔手术史和放疗史等)、患者预期的治疗效果。


　　2）查体：包括一般状态、全身检查（腹部有无尿潴留体征、等背部和脊柱有无畸形、外伤）、专科检查（外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出）、神经系统检查（会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查）。


　　3）一般实验室检查：血及尿常规检查、尿常规检查阳性或存在下尿路症状者行中段尿培养检查、尿培养检查阳性者行药物敏感试验并进行抗生素治疗(以除外感染引起的排尿异常)、肝肾功能检查。


　　4）特殊检查：压力试验、指压试验、棉签试验、尿动力学检查（包括膀胱内压测定和尿流率测定）、盆底超声检查、尿道膀胱镜检查等。


　　左图为指压试验，右图为棉签试验


　　SUI严重程度评价？


　　1）主观分度：采用Ingelman．Sundberg分度法。


　　轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需使用尿垫；


　　中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫；


　　重度：轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁。


　　2）客观分度：采用尿垫试验，推荐1 h尿垫试验。漏尿量≥2 g为阳性。


　　轻度：2 g≤漏尿量<5 g；


　　中度：5 g≤漏尿量<10 g；


　　重度：10 g≤漏尿量<50 g；


　　极重度：漏尿量≥50 g。


　　SUI的治疗方式？


　　手术治疗主要针对非手术治疗效果不佳或依从性不好的患者、重度SUI患者。


　　今天我们主要谈一谈非手术治疗方式，主要针对轻、中度压力性尿失禁和手术治疗前后的辅助治疗，其具体方式包括：


　　1）生活方式干预：又称行为治疗，包括减轻体量，尤其是BMI>30 kg/m2者，戒烟，减少饮用含咖啡因的饮料，避免或减少腹压增加的活动，治疗便秘等慢性腹压增高的疾病。


　　2）腹式呼吸运动。


　　3）盆底肌训练：盆底肌训练（PFMT）又称为Kegel运动。有意识的对以肛提肌为主的盆底肌进行自主性的收缩以加强盆底肌力量及控尿能力。


　　NICE指南建议，在治疗师指导下的至少3个月的PFMT作为对SUI患者和以SUI为主的混合性尿失禁患者的一线治疗（A级证据）。PFMT可采用生物反馈方法，疗效优于单纯医师口头指导患者的PFMT。NICE建议孕妇进行PFMT以预防产后尿失禁（A级证据）。


　　4）盆底电刺激治疗：盆底电刺激通过间歇式电流刺激增强盆底肌肉的力量来达到治疗效果。不仅可以唤醒本体感受器，使肌肉得到被动锻炼，还可抑制膀胱逼尿肌收缩，促进局部血液循环。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法，可联合PFMT应用。当肌力达到一定标准后，可结合阴道哑铃训练。


　　5.药物治疗：药物治疗可减少患者的漏尿次数，改善生活质量。包括选择性肾上腺素受体激动剂（盐酸米多君等）、阴道局部雌激素治疗。们喝进去的水，由胃和肠道吸收进入血液后，通过机体的代谢，将携带的代谢废物置换出来。机体的代谢废物从血液中运送至肾，经由肾的过滤，将代谢垃圾从输尿管运送至膀胱。


　　膀胱是怎么调控我们的尿液排泄呢？为什么我们的尿液不是一经输尿管到达膀胱之后就排出，而是储存在膀胱，受我们大脑的控制，等到合适时候再排出呢？


　　膀胱储尿和排尿是一个极为复杂的过程，需要大脑、脑桥、延髓、神经、膀胱肌肉、尿道肌肉以及盆底肌的共同参与。缺少一个，储尿和排尿的过程都不会顺利。


　　膀胱就像一个储存尿液的气球，尿道与膀胱相连，是尿液排出的通道。


　　储存尿液的过程有赖于两个反射：交感储尿反射和躯体储尿反射。


　　交感储尿反射通过让膀胱逼尿肌的肌肉松弛（也就是让膀胱这个气球外层的肌肉放松）；以及让尿道括约肌收缩（尿道收紧像一个橡皮筋），将膀胱这个储存尿液的气球牢牢扎紧，不让尿液漏出。这就是正常情况下尿液存储，不会流出的原因。


　　当我们在咳嗽、打喷嚏等负压增高的情况下，我们的另一个储尿反射——躯体储尿反射就会启动。我们腹腔内的压力增加，腹压同时向下传递至膀胱逼尿肌以及尿道括约肌。膀胱逼尿肌会在腹压增加的情况下收缩，但躯体的储尿反射同时启动，尿道括约肌收缩增加了尿道压力，避免突然腹压增大时尿液的流出。因此我们正常人在打喷嚏、咳嗽的时候尿液不会漏出。等需要排尿的时候，膀胱肌肉上的压力感受器首先感受到压力，将压力由盆神经向上传输给低级的脊髓排尿中心，再由脊髓向上传递信号至脑桥，再然后至大脑皮层——这个“司令部”。大脑皮层迅速做出判断，现在可不可以进行排尿。如果不是合适的时机，大脑就会向下发出信号，再传递给脊髓，盆神经。盆神经收到“司令部”的信号，不能排尿，膀胱逼尿肌松弛，尿道括约肌依然扎紧，尿液自然就没办法排出来了。


　　当我们找到了厕所，大脑这个“司令部”给脑桥的排尿中心权力，让它可以沿着脊髓以及盆神经的传输路线，将释放尿液的这个信号传递给我们的膀胱逼尿肌、尿道括约肌。膀胱逼尿肌收缩——就像一双手在挤压橡皮球一样，不断挤压我们的膀胱。与此同时，当尿液进入尿道时会刺激尿道感受器，冲动会沿阴部神经传导至脊髓排尿中枢。于是尿道括约肌这根扎紧的橡皮筋在脊髓排尿中枢这个将军的命令下，打开了。这个时候膀胱的压力大于尿道的压力，因此尿液就会排出。


　　为什么人会出现尿失禁呢？这就要从我们小便排出的机制说起了。刚才我们说了小便正常的储存和排泄过程。


　　排尿和储尿的过程中任何一个地方出错都会引起排尿障碍。比如，中风损伤了我们相关的大脑皮层，那病人就会出现不受控制的排尿。当损伤上段脊髓的时候，脊髓排尿中枢与高位排尿中枢失去联系，小便的冲动无法上传至大脑，也会出现小便无法控制，尿液流出。


　　但是女性最常见的尿失禁却是压力性尿失禁。为什么叫压力性尿失禁？是因为我们精神压力大所以才导致尿失禁吗？并不是这样。这个压力是指咳嗽、打喷嚏等腹腔内的压力增加情况下出现小便漏出的现象。


　　为什么女性的压力性尿失禁发病率较高呢？


　　这主要从女生的膀胱位置和功能谈起。膀胱位于盆腔内部，毗连直肠和子宫。正常情况下，膀胱、子宫和直肠都需要可以支撑的组织，这个最重要的支撑组织就是我们盆底肌肉。盆腔筋膜、盆底肌肉(肛提肌)、尿生殖膈、膀胱颈和阴道前壁共同组成了盆底肌肉组织。


　　当打喷嚏等腹压增高时，阴道前后壁吻合，附着于阴道前壁的尿道、膀胱颈同时收缩，此外肛提肌收缩关闭尿道外口，尿道外口完全关闭，尿液无法流出。


　　而女性尿道括约肌同样是控制女性排尿的重要组织。女性尿道括约肌包括尿道内括约肌、尿道外括约肌以及粘膜及粘膜下层，这三层结构。


　　尿道外括约肌主要是横纹肌，不仅在上部环绕尿道，同样在下部环绕阴道及尿道，因此又可以称它为尿道生殖括约肌。横纹肌纤维包括慢收缩型纤维和快收缩型纤维。慢反应纤维的主要作用是产生持续的张力，使膀胱储尿期尿道有持续的闭合压力，让尿液在正常情况下不会流出；而快反应纤维则在腹压增高时快速收缩，产生短暂的尿道高压，紧急关闭尿道防止漏尿。


　　尿道内括约肌，主要是尿道平滑肌。尿道平滑肌有两层，内侧是厚的纵行的纤维，外侧是较薄的环形纤维，并且贯穿尿道全长。尿道平滑肌在膀胱充盈的时候产生持续的静态尿道张力，防止尿液漏出。


　　尿道黏膜及黏膜下层，黏膜下层富含血管，当这些血管充盈时压迫尿道腔帮助其关闭，但是这些血管对激素敏感，年龄增加血管数目减少。因此围绝经期较多患者会出现小便失禁的症状。


　　女性绝经后尿失禁的发病率增加，是因为卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，受雌激素影响的尿道上皮萎缩，粘膜下血管减少，引起尿道的闭合障碍。并且雪上加霜的是，随着年纪增加，尿道肌肉也会逐渐减少被结缔组织替代，因此肌肉的收缩力量减弱。就像橡皮筋的数量逐渐减少，无法有足够大的力气扎紧尿道了。


　　正常的阴道分娩过程对于盆腔而言也是一个巨大的挑战。阴道分娩的过程会牵拉盆底肌肉和韧带，并且会对肛提肌造成巨大的破坏，引起尿失禁，甚至阴道脱垂。而且，在生产的过程中也会损伤阴部神经。阴部神经损伤会导致盆底横纹肌、尿道括约肌去神经支配。这两者是产后尿失禁的发病基础。


　　说了这么多那么我们该怎么预防以及治疗压力性尿失禁呢？


　　在预防上来说主要还是防止腹部压力持续地增高，比如较为频繁的生育、久坐不动以及肥胖。其次，需要多锻炼我们的盆底肌肉，增加盆底肌肉的力量，让气球的出口能被扎紧。


　　对于轻中度的压力性尿失禁而言，非常推荐做凯格尔运动。


　　训练可取坐位、站位和卧位，根据指令将肛门收紧向肚脐方向提，屏气3秒钟后缓慢放松，调整呼吸休息3~5秒钟后重复以上动作50次，每天重复5个周期，3个月为1个疗程。整个过程简单易操作，您如果掌握了这个方法后可自行在家中进行练习，也可以作为长期训练的方法。


　　如果您采用凯格尔运动后还是无法缓解尿失禁的症状，您可以选择针灸治疗。针灸治疗压力性尿失禁的相关文章已经发表在世界顶级期刊，针灸治疗压力性尿失禁具有较好的疗效。针灸治疗压力性尿失禁住哟啊选取膀胱附近的腧穴，如中极、大赫、次髎、会阳等。针刺这些腧穴可以刺激到阴部神经，对压力性尿失禁有显著的疗效。


　　对于重度的压力性尿失禁，比如站立或者行走的时候都会出现小便流出，那就需要至妇科做一个手术——经阴道尿道中段无张力悬吊术。这个手术是治疗压力性尿失禁的临床首选疗法。是经阴道于尿道中段放入一条国际上公认的安全可靠的植入性吊带，用于解决因尿道下移、尿道过度活动而引起的中重度女性压力性尿失禁。具有长期、确定的疗效，且术后效果立竿见影，治愈率98-99%。该手术创伤小、恢复快，术后几乎看不到瘢痕，对膀胱也没有损伤，不会遗留并发症。手术时间短，只需要20分钟即可完成，术后3天就可以出院。